Типы тремора, диагностика и лечение

09.12.2019
64

Следует отметить, что патологический тремор в качестве основного симптома может входить в структуру различных заболеваний. Многое зависит от его частоты, характера, условий, при которых он усиливается, уменьшается или пропадает на фоне разных синдромов.

типы тремора

Основные типы тремора

  1. Эссенциальный тремор — часто встречающееся медленно прогрессирующее неврологическое заболевание , сопровождающимся непроизвольном дрожанием конечностей тела (чаще рук) реже головы.
  2. Паркинсонический (тремор при болезни Паркинсона). Наиболее характерный признак – тремор покоя. В очень редких случаях наблюдается более высокочастотный тремор, который преобладает над тремором покоя.
  3. Первичный ортостатический тремор. Это уникальнейший синдром, характерной особенностью которого является возникновение дрожи при вставании из положения лёжа или сидя (переходе в вертикальное положение) и приводящий к резко выраженной неустойчивости. Иногда человек так сильно дрожит, что опираясь на ноги, он тут же падает. В тяжелых случаях такая неустойчивость остается при ходьбе. Такой тремор выражен чрезмерно высокой частотой (до 18 Гц), причём такая частота регистрируется во всех мышцах.
  4. Первичный писчий тремор. Возникает в руке только во время письма в отсутствии иных дрожательных гиперкинезов, дистонии или других неврологических симптомов. В некоторых случаях данный тип тремора возникает только при профессиональных сложных движениях (игра на флейте или других инструментах, шитье, вязании и тд).
  5. Дистонический тремор. Преимущественно постуральное и/или кинетическое дрожание, которое локализуется в той части тела, которая была поражена дистоническим гиперкинезом (синдром, при котором происходит постоянное спазматическое сокращение мышц, затрагивающее как мышцу-агонист, так и противодействующую ей мышцу (мышцу-антагонист).
  6. Мозжечковый тремор. Это интенционное (приближение к цели) дрожание, может сочетаться с постуральным (сохранение позы, например, вытянутые руки) тремором, но не с тремором покоя!
  7. Тремор холмса (рубральный, таламический, тремор среднего мозга)Характеризуется сочетанием тремора покоя, постурального и интенционного тремора. Часто прерывается множественными подергиваниями. Нередко возникает после сосудистого поражения среднего мозга, мозжечка или зрительного бугра, возникая в сроки от 2 недель до 2 лет после инсульта. Также известны случаи развития ТХ при рассеянном склерозе или болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация — нарушение обмена меди). Если поражен таламус, то тремор приобретает дистонический характер (спазматическое сокращение мышц).
  8. Тремор мягкого неба. Характерны ритмичные движения musculuslevatorvelipalatini (мышцы, поднимающей занавеску мягкого неба) со специфическим щелчком в ухе. Другие мышцы в этот гиперкинез не вовлекаются. Обусловлен поражением ствола мозга и/или мозжечка, что может быть показано при МРТ.
  9. Медикаментозный и токсичный треморы. Из самого названия становится понятно, что основной причиной этого типа тремора являются отравление лекарственными препаратами (напримерсимпатомиметиков, т.е. имитирующих возбуждающее действие или антидепрессантов, нейролептиков, после приема резерпина, флунаризина, солей лития).
  10. Тремор при полиневропатиях. Как правило, наиболее часто дрожание вызвано демиелинизирующимиполиневропатиями (поражение нервных волокон, входящих в состав различных нервов, в том числе черепных, проявляющиеся симметричными вялыми параличами и нарушением чувствительности).
  11. Изолированный тремор голоса. Дрожание голоса в отсутствии тремора иной локализации. Порой возникает при торсионной дистонии.
  12. Психогенный тремор. Его ещё называют невротическим. Этот тип тремора, безусловно, имеет психологические причины. В медицине для него выделены следующие критерии:а) внезапное начало;б) наличие ремиссий (исчезновений);в) необычное клиническое сочетание тремора покоя с постуральным (удержание позы) или интенционным (приближение к цели) тремором;г) уменьшение дрожания при отвлечении внимания;д) вариации частоты тремора при отвлечении внимания, при произвольных движениях контрлатеральной рукой (противоположной рукой), а также в моменты, когда человек уверен, что за ним не наблюдают;е) возникновение дополнительных и не связанных с тремором неврологических и психических симптомов.ё) положительный эффект при внушении и плацебо.

Как человеку, изучающему механизмы собственно психогенного тремора, мне хотелось бы остановиться подробнее на крайнем пункте, чтобы более подробно описать те особенности психогенного дрожания, которые чётко выделяют его на фоне остальных, вышеописанных типов.Из литературы последних лет стало известно, что этот тип тремора встречается от 2 до 25% пациентов на приеме у невролога. Кроме того, больных этого типа характеризуют некоторые проявления, отсутствующие при диагностике органического тремора, такие как: избыточная пугливость, вздрагивание от неожиданного действия, сопутствующие соматизации и усиленный акцент внимания на болезненных проявлениях. Достоверно психогенный характер дрожания может быть установлен, если человеку становится лучше, когда на него перестают обращать внимание (отсутствие зрителей). Ещё одна, немаловажная деталь отличает психогению от органического дрожания: у больных психогенией в два раза чаще отмечается наличие родственников, страдающих органическим расстройством с аналогичными проявлениями, являвшимися для них «болезненной моделью заболевания». Использование функциональных методов нейровизуализации показало, что у пациентов с психогенным тремором миндалевидное тело (Amygdala) находится в состоянии повышенной функциональной активности и в большей степени откликается на стимулы внешней среды. Гиперактивное миндалевидное тело вовлекает двигательные структуры в процесс эмоционального возбуждения, генерируя этим подсознательные двигательные феномены. Вообще, в психиатрической практике психогенные двигательные нарушения (сюда также относят психогенную дистонию, параличи, парезы, припадки, атаксию), в том числе и тремор психологической природы, трактуются как следствия так называемой конверсии. Конверсия – это преобразование организмом внутреннего психического конфликта в соматический симптом. Можно отметить, что психогенный тремор имеет одну, весьма характерную черту: его спонтанное исчезновение вызвано с разрешением или уменьшением психотравмирующей ситуации, которая и была его причиной. Поэтому как внезапно он начинается, так же внезапно он может и исчезнуть.По мнению С.Н. Давиденкова (1963), нередкое сочетание психогенных и органических симптомов следует считать типичным вариантом проявлений психогенных гиперкинезов (тремор, дистония, миоклония).В структуре психогенного заболевания тремор обычно является ведущим симптомом, но иногда сочетается с другими нарушениями (например ВСД). Кроме того, такой тип тремора чаще возникает в дебюте психогенного заболевания.Психогенный тремор у каждого пациента отличается от органического синдрома, который он имитирует, своими индивидуальными особенностями. Каждый такой тремор – это результат индивидуального «творчества», которое на бессознательном уровне осуществляется больным.По мнению ЖосефаБабинского, несмотря на большое сходство психогении с органическими гиперкинезами, «копия всегда отличается от оригинала».По данным В.Л. Голубева (1983) и С.D. Marsden (1986) примерно у 80% подобных больных отсутствуют клинические проявления истерической личности. Тем не менее при тщательном обследовании выявляются скрытые черты демонстративной личности, готовой реагировать «по истерическому типу» у большинства больных.Часто, страдающие психогенным тремором люди обладают художественной одаренностью, стремлением к лидерству, эгоцентризмом, позицией «борца» или «героического сопротивления», демонстрация «силы духа». Поведение этих людей окрашено тревожным, тревожно-ипохондрическими чертами. Речь их отражают типичную драматизацию своих ощущений и переживаний. Однако при наличии высокого интеллекта эти явления успешно маскируются, проявляясь «тонкой истерией», трудной для диагностики.Бытует ошибочное мнение о том, что усиление тремора под влиянием эмоций является критерием его психогенного характера. Однако известно, что все экстрапирамидные (органические) гиперкинезы усиливаются под влиянием эмоциональных нагрузок и исчезают во сне.Что «выгодно» отличают психогенный тремор от органического, так это наличие у пациента рентной установки (стремление быть под финансовым обеспечением другого члена семьи). Также ему свойственна вторичная выгода от «болезни», и психическое расстройство.Обобщая вышеописанное, отмечу, что психогенный тремор чаще всего является специфическим, «истерическим» симптомом, который стремится извлечь определённую выгоду от своего появления. Разумеется, он не сам по себе обладает силой и волей, а управляется человеком, который его «запустил». С какой именно целью человек это сделал – вопрос индивидуальной работы, однако уже достоверно известно, что такой тип тремора возникает не спонтанно, а всегда в сочетании с определенными жизненными обстоятельствами, индивидуальной картиной развития, особенностями склада личности и организма пациента. Только комплексный анализ причин позволит прийти к пониманию и обобщению всех возникающих двигательных феноменов.

Диагностика

В этой статье я не касался вопросов лечения тремора, поскольку этот момент должен быть под контролем неврологов. Однако, используя новейшие сведения из литературы, имеет смысл описать общие рекомендации для диагностики и купирования некоторых видов дрожательных гиперкинезов. Разумеется, конкретные дозировки не описываются, из соображений безопасности.

Диагностика строится вокруг определенных лабораторных и специальных исследований. Конечно, многое зависит от типа тремора, который беспокоит человека, но наиболее общие рекомендации следующие:

  • Общий и биохимический анализ крови (анализ на уровень сахара);
  • электролиты крови (ионы K+, Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+);
  • гормоны щитовидной железы: (Т3, Т4, ТТГ, а/т ТПО), а также определение уровня адреналина и норадреналина;
  • печеночные пробы (биллирубин, АСТ, АЛТ),
  • церулоплазмин, анализ мочи на медь и обязательная консультация у офтальмолога;
  • УЗИ надпочечников и сосудов шейного отдела; КТ и МРТ;
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ) и электромиография (ЭМГ);
  • Транскраниальнаясонография чёрной субстанции (нигростриальная область головного мозга).

Лечение тремора

  1. Для лечения эссенциального тремора: в соответствии с обзором Американской Академии Неврологии от 2011 года, наиболее хороший отклик при лечении тремора рук даёт пропранолол и примидон. Чуть менее хороший отклик дают также алпразолам, атенолол, габапентин, соталол, типирамат, клоназепам, клозапин, надолол и нимодипин. Лучший эффект зачастую оказывается при различных комбинациях этих препаратов, которые обязательно должен подбирать врач, в строго индивидуальном порядке. В резистентных (стойких) случаях показанаботулинотерапия (уколы ботокса). Кроме того, в наиболее сложных случаях может быть использована глубокая стимуляция мозга в области вентролатерального таламуса (так называемое VIM-ядро) , стереотаксическая таламотомия, а также стимуляция субталамического ядра.
  2. Для лечения паркинсонического тремора: пропранолол, амантадин, клозапин. В наиболее стойких случаях также показана стимуляция VIM-ядра таламуса.
  3. Для лечения дистонического тремора: ботулотоксин. В наиболее тяжелых случаях – стимуляция бледного шара (globuspallidus – парная структура переднего мозга).
  4. Для лечения ортостатического тремора: Габапентин, клоназепам, примидон, вальпроат и пропранолол.
  5. Для лечения тремора мягкого неба: лечится только в случаях щелчков в ухе. Назначается вальпроат, тригексифенидил и флунаризин. Применение ботулотоксина опасно ввиду технической сложности введения препарата изза расположения нёба.
  6. Для лечения тремора Холмса: Общепринятого метода не существует. В некоторых случаях есть ответ на леводопу, клоназепам.
  7. Для лечения мозжечкового тремора: Изониазид, топирамат, леветирацетам, препараты бензодиазепинового ряда. Наилучший эффект может быть достигнут стимуляцией всё того же VIM-ядра таламуса и таламотомии.
  8. Для лечения психогенного тремора: как правило, необходимо психотерапевтическое вмешательство, изучение и лечение невротического компонента личности, по мере необходимости назначаются антидепрессанты и бензодиазепины, фитопрепараты, витаминные комплексы, физиотерапия и нормализация режимя сна/бодрствования. К слову, эти рекомендации подходят для всех людей, пораженных любым типом и видом тремора.

Заключение

Мы рассмотрели все основные типы тремора. Каждый из них обладает своим «почерком» и лечится по-разному (ботулотоксин, пропранолол, электростимуляция мозговых структур). Основной целью этой статьи было выделение особого двигательного феномена – психогенного тремора – отдельной единицы, которую на сегодняшний день нельзя списывать со счетов. Кроме того, диагностические трудности в понимании того, какой тип тремора наличествует у того или иного человека, довольно существенны. Однако для этого и были выделены факторы, которые облегчают подобную диагностику.

© Янгель Максим http://vk.com/psychogenic_tremor

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...